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              Stroke:平扫CT血肿扩大征象者可否使用止血药物?

              2020-2-28 作者:杨中华   来源:脑血管病及重症文献导读 我要评论0

              急性脑出血(ICH)发病最初几个小时内,高达38%的患者会发生血肿扩大。不过,鉴于大部分 ICH 患者并未发生血肿扩大,识别处于血肿扩大风险的患者是非常重要的,比如在止血治疗的临床试验中有利于选择最有可能从止血治疗中获益的目标患者。

              对队列研究和随机对照研究的数据进行大规?;颊咚杰鲚头治龇⑾?,较短的发病到 CT 的时间,较大的基线血肿体积,以前抗血小板和抗凝治疗,被认为是血肿扩大的独立预测因子,C-index of 0.78 (95% CI, 0.75–0.82)。血肿扩大的可能性随着出血量增加而增加,下降前的出血量峰值大约为75ml,同时发病到 CT 的时间<3h 血肿扩大的几率最高。CTA 点征预测血肿扩大的敏感性大约为60%,特异性为90%,但是加上点状后 C-index 仅增加0.05。另外,ICH 患者并不常规检查 CTA。在 TICH-2试验中,仅10%的患者进行了基线 CTA 检查。

              几项平扫 CT 征象,比如不均匀密度和形状,能够预测 ICH 患者的血肿扩大?;旌险鳎╞lend sign)、黑洞征(black hole sign)、漩涡征(swirl sign)、液平面(fluid level)和低密度是密度不均匀的征象;岛征(island sign),是形状不规则。不均匀密度包括了高密度的成熟血液(译者注:较早的出血)和低密度的新鲜血液(意味着持续出血),岛征代表了多灶的出血点。平扫 CT 普遍用于 ICH 患者,据报道其在训练有素的评估者中具有优秀的评价者间可靠性(k,0.806–0.957),使得这些 平扫CT 征象成为 CTA 点征的一个有吸引力的替代征象。在预测血肿扩大方面,这些征象的敏感性为31.9% - 44.7%,特异性为94.7% - 98.2%。不过,许多源研究(source study)都是小型单中心研究。ATACH II 研究是一项例外,该研究发现平扫 CT 征象是血肿扩大的有用预测因素。几项 meta 分析发现研究间异质性很大。因此,需要进一步评价平扫 CT 征象的价值。

              在 TICH-2试验中,尽管氨甲环酸组能够显着降低血肿扩大的风险,但是对功能结局的转换(shift of functional outcome)没有发现显着型差异(vs 安慰剂)。2020年1月来自英国的Zhe Kang Law等在 Stroke 上公布了他们的研究结果,他们利用 TICH-2试验的数据,探讨了一部分平扫 CT 征象预测血肿扩大和不良功能预后的价值,以及探讨了具有1个或更多这些征象的患者能否从氨甲环酸中获益。

              TICH-2是一项前瞻型随机对照试验,探讨了氨甲环酸对急性脑出血的有效性和安全性。血肿扩大定义为24h CT 上血肿体积扩大超过33%或超过6ml。不良功能结局定义为90天 mRS 4-6分。

              共2325例患者,其中2077例具有可用的基线和24h CT 扫描。570例(27.4%)患者血肿扩大,1259例(54.6%)不良功能结局。平扫 CT 混合征,366例(16.1%);黑洞征,414例(18.2%);岛征,200例(8.8%);低密度,701例(30.2%)。在调整混淆因素的多因素分析中,混合征、黑洞征和低密度的是血肿扩大的独立预测因子。黑洞征、低密度和岛征是不良功能结局的预测因子。

              氨甲环酸降低血肿扩大的风险(aOR, 0.77 [0.63–0.94]; P=0.010),但是平扫 CT 征象和氨甲环酸的获益(包括血肿扩大和功能预后)之间没有明显交互作用(P interaction all >0.05)。

              最终作者认为混合征、黑洞征和低密度能够预测血肿扩大,同时黑洞征、低密度和岛征预测不良功能结局。平扫 CT 征象无法预测患者对氨甲环酸具有较好的反应性。



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